СОГЛАСИЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
НА ОБРАБОТКУ ЕГО ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ И ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

Я, ________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
Проживающий по адресу:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Паспорт №________________________________________, выданный (кем и когда)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
как
законный
представитель
на
основании
свидетельства
о
рождении
/
паспорта
№ ______________________ выдано (кем и когда) ________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий, что субъект является законным представителем несовершеннолетнего)
настоящим даю свое согласие на обработку в Муниципальное автономное общеобразовательное
учреждение Гимназия № 202 «Менталитет», находящаяся по адресу: 620109, г. Екатеринбург, ул.
Заводская, д. 45, персональных данных своего несовершеннолетнего
_________________________________________________________________/_________________________,
(ФИО ребенка)
(дата рождения)
и своих персональных данных, к которым относятся:
данные свидетельства о рождении / паспорта;
адрес проживания несовершеннолетнего;
прочие сведения.
Я даю согласие на использование персональных данных своего несовершеннолетнего
в целях:
обеспечения учебного процесса несовершеннолетнего;
ведения статистики.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных
данных моего несовершеннолетнего ребенка, которые необходимы или желаемы для достижения
указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим
лицам – органам управления образования, районным медицинским учреждениям, военкомату, отделениям
милиции и т.д.), обезличивание, блокирование, а также осуществление любых иных действий с моими
персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.
МАОУ Гимназия № 202 «Менталитет» гарантирует, что обработка персональных данных
осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.
Я проинформирован, что МАОУ Гимназия № 202 «Менталитет» будет обрабатывать персональные
данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.
Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных несовершеннолетнего
в МАОУ Гимназия № 202 «Менталитет». Согласие может быть отозвано по моему письменному
заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую по собственной воле и в интересах своего
несовершеннолетнего.

Дата:«___»_____________20___г. Подпись ___________ /__________________/